医疗改革，无疑是一个“世界性难题”。即便在美国，奥巴马要推进医疗改革，也阻力重重。而中国，在医疗基础相对薄弱、医疗需求却极为旺盛的情况下，要推进这一改革，破解“看病难、看病贵”的困局，自然更为困难。然而，事涉每个人的切身利益，事涉亿万人民的生命权、健康权，医疗改革“举步维艰”的每一步，都会引来极大关注。

毋庸置疑，医疗改革一向就放在我们改革路线图的前端，也取得了一定的成效。比如，城镇职工、城镇居民医保和新农合参保人数超过12亿；比如，国家基本药物制度初步建立，基本药物价格平均下降30%左右；再比如，预约挂号等便民惠民服务措施正在向全国推广。这些，让群众得到巨大实惠，也彰显推进医疗改革的勇气和信心。

然而，无论是“看不起病”的焦虑普遍存在，还是大医院专家号一号难求；无论是药品的“降价死”，还是过度医疗的泛滥，也都表明，这一改革，仍在路上。

对于中国的医改，2012年是一个转折之年。2009年启动的新一轮医疗改革，所作《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，在今年即将交卷。审视这一方案中所定五项重点改革，无论是基本公共卫生服务逐步均等化，还是推进公立医院改革试点，都还需要进一步破题。

如果把目光转向更为复杂也更为广阔的地方，我们会发现，很多地方也在试水不同的医改模式。曾经引起极大关注的“神木模式”，因为有全国百强县的强大财力支撑而被视为“不可学”。然而，经济相对落后甚至是贫困县的湖南桑植、蓝山探索的医改，却在很大程度上证明，很多时候，这一改革不仅是一个技术问题，也是一个勇气和决心的问题。

而富裕地区与贫困地区在推进医疗改革上的探索，也启示我们，医疗改革需要在“顶层设计”和“末端处置”上“双向推进”。

的确，与所有改革一样，医改也既面临整体上制度、投入的问题，各地也因情况不同而有“定制性”的问题。比如北京，优质医疗资源虽集中，但面临“全国人民来看病”的压力；而一些中西部地区，可能更缺乏优秀的医生、先进的医疗器械。这就要求，顶层设计指出大方向、提出大思路、解决大问题，而各地在具体操作中，也需要因地制宜。

这样的双向推进，一方面要求政府更好、更多地进行基本的制度设计。实际上，新一轮医改方案中所提出国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系等，都可说是有一定普遍性的顶层设计。以基本药物制度为例，基层医疗机构药品执行零利润销售，在“以药养医”被广为诟病的情况下，无疑是具有重要现实意义的“基本制度”。

而另一方面，则要求各地更积极地探索，不能以没钱、没经验、时机不成熟等托辞而裹足不前。比如北京，虽然医疗供需矛盾较突出，但从成立医院管理局到加强社区卫生服务，正是这样从“小举措”开始的突破，带来很大的社会经济效益。“渐进式”的医改，不能只是“渐”，没有“进”。各地一小步一小步的推进，不断积累改革经验、形成改革共识，最终会成为向前的一大步。

更何况，医改涉及到的利益问题，甚至比其他方面的改革更为复杂。曾被称为“最彻底医改”的安徽模式面临严峻挑战，在很大程度上就源于未能摆平医生、药商、患者、医院、政府的利益，甚至大医院、基层医院、乡镇卫生院等，也有不同的诉求。如何在医院回归公益的同时，对医生进行合理的绩效考核，激发其积极性？如何在市场化的定价环境中，对药品生产、经销和使用进行更有力调控，打破药品暴利？这些，都需要地方政府在不断地“摸石头”中探出一条自己的路。

医改是难题，但越是难题，越需要拿出闯关的决心和勇气。自下而上和自上而下的“双向推动”固然重要，但医疗机构和医务人员的有效配合、公众和社会的共同努力，同样是不可或缺甚至更为重要的力量。

中国非常识：公众参与让医改更有成效

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